DORES NA GRAVIDEZ

                       TRATAMENTO NA GRAVIDEZ

                      MELHOR FORMA DE DORMIR

DR. COLUNA

Entendendo a ESCOLIOSE

Entendendo a CIFOSE

Entendendo a LORDOSE

       CORREÇÃO DOS DESVIOS POSTURAIS (LORDOSE)

LORDOSE LOMBAR:

      Lombalgias Agudas e Crônicas 

         A lombalgia é responsável por uma grande parte das faltas ao trabalho e suas repercussões econômicas. Diversos estudos de demanda estimam que esteja entre os 5 a 10 diagnósticos mais frequentes sendo responsável por em média 2,8% de todos os problemas manejados pelos generalistas, dado que permanece estável ao longo dos anos.^1-3

         Estudos de prevalência e incidência indicam que de 51 a 84% dos adultos terão lombalgia ao longo da vida, de 39 a 67% no último ano e 33% no último mês enquanto entre 13 e 28% relatarão esse sintoma no momento do estudo.⁴

CAUSAS

         A lombalgia pode ser classificada quanto à etiologia podendo ser mecânica (com ou sem irradiação), não mecânica ou referida quanto ao tempo de evolução, ou seja, aguda (menos que 3 meses), crônica (mais que 3 meses) ou recorrente (menos que 3 meses mas recorrente após um período sem dor que restrinja função ou qualquer atividade) (Quadro 193.1).⁵ Algumas fontes classificam de subaguda as lombalgias que duram entre 2 semanas e 3 meses. Todas essas classificações são arbitrárias e não têm relação direta com a conduta, exceto quando a cronicidade é associada à falha terapêutica, o que indica critério para referenciamento.

         Uma causa mecânica frequentemente negligenciada é a “síndrome do piriforme”, que pode ser caracterizada por dor na região lombar e/ou glútea irradiando para a coxa.⁶

Quadro 193.1. Classificação da lombalgia

Duração5
1. Aguda	Duração inferior a 3 meses e mais comumente inferior a 2 semanas
2. Crônica	Duração superior a 3 meses
3. Recorrente	Duração inferior a 3 meses mas que recorre após um período sem dor que limita função ou atividade
Causas6 (diagnóstico diferencial)
1. Mecânica (97%)
Não irradiadas:
Distensão ou tensão (> 70%)	Dor difusa e possível irradiação para glúteos
Degeneração do disco com ou sem osteófitos (10%)	Dor lombar localizada e às vezes quadro similar a tensão lombar
Irradiadas: ciatalgia
Hérnia de disco (4%) – local mais acometido: entre L4 e S1	Dor irradiada (na perna) sempre pior que a dor lombar; dor abaixo do joelho
Compressão por fratura decorrente de osteoporose (4%)	Coluna dolorida; comum história de trauma
Estenose da medula espinhal (3%)	Dor melhora quando a coluna é fletida ou quando sentado; dor piora quando caminha em descida mais do que quando em subida; sintomas frequentemente bilaterais.
Espondilolistese (deslizamento do corpo vertebral) (2%)	Dor piora na atividade e melhora ao repouso; geralmente detectado em exame de imagem; controverso como causa de dor significativa.
2. Não mecânica (1%)
Neoplasia (0,7%) – metástases (mama, mieloma múltiplo, rim, pulmão, próstata, tireoide e reto)	Dor localizada; perda de peso
Artrites (osteoartrose, artrite reumatoide, espondiloartropatias – espondilite anquilosante, artrite reativa, espondilite psoriáticas, etc.) (0,3%)	Rigidez matinal; melhora com atividade
Infecção (tuberculose vertebral – Mal de Pott, osteomielite, discite, artrite séptica) (0,01%)	Dor localizada; sintomas constitucionais
3. Referida (2%)
Órgãos pélvicos e retroperitoneais e epigástricos (prostatite, doença inflamatória pélvica, endometriose, pancreatite, úlcera duodenal)	Acompanha sintomas em região de abdome
Vias urinárias (pielonefrite, nefrolitíase)	Geralmente acompanha sintomas abdominais; exame de urina alterado
Aneurisma de aorta	Dor epigástrica; massa abdominal pulsátil
Sistema gastrintestinal	Dor epigástrica; náusea e vômito
Herpes-zóster	Unilateral; respeita dermátomo; acompanharash

O que fazer

Anamnese

         A história deve ser dirigida para principais causas da dor e também para detecção de alertas vermelhos e amarelos. Os alertas vermelhos indicam possível causa de maior vulnerabilidade enquanto os alertas amarelos sugerem risco de recorrência do problema ou de pior prognóstico mesmo se tratando de lombalgia mecânica. A técnica recomendada é a medicina centrada na pessoa sendo fundamental a exploração da doença e da experiência da doença bem como o contexto pessoal (em especial, o trabalho) e familiar em que a pessoa se encontra.

         Apesar do nome, nesse caso, nem sempre os sinais vermelhos indicam necessidade de referenciamento ou presença de patologia grave. A maioria deles indica necessidade de investigação quanto a uma causa mecânica ou não mecânica diferente de distensão ou tensão muscular. A Tabela 193.1 sintetiza algumas indicações absolutas de referenciamento em ordem decrescente de vulnerabilidade. Grande parte dessas situações deve ser referenciada a um ortopedista ou a um neurocirurgião com exceção de lombalgia crônica sem outros sinais de alarme, que deve ser encaminhada a uma equipe multidisciplinar da qual, de preferência, faça parte um fisioterapeuta.

Tabela 193.1. Alertas vermelhos na avaliação da lombalgia e as estratégias de investigação

Achado	Diagnóstico possível				Estratégia de investigação
	Síndrome da cauda equina	Fratura	Câncer	Infecção	HMG, PCR ou VHS	Raios X*
< 20 anos		x		x		x
> 50 anos com história de trauma ou > 70 anos		x	x		x**	x
Febre, calafrios, ferida próxima à coluna, ITU ou infecção de pele recentes				x	x	x
Trauma moderado a grave		x				x
Dor à noite ou ao deitar			x	x	x**	x
Déficit motor ou sensitivo progressivo	x		x
Anestesia em sela, ciatalgia bilateral, fraqueza nas pernas, retenção urinária, incontinência fecal	x
Perda de peso inexplicada			x		x**	x
História de câncer ou suspeita de câncer			x		x**	x
História de osteoporose		x			x	x
Imunossupressão				x	x	x
Uso crônico de corticoide		x		x	x	x
Uso de fármaco intravenoso				x	x	x
Abuso de substância psicoativa		x		x	x	x
Falha terapêutica após 6 semanas de tratamento (manutenção ou piora do quadro)			x	x	x**	x

HMG – hemograma completo; PCR – proteína C-reativa; VHS – velocidade de hemossedimentação; RNM – ressonância nuclear magnética.

*Considerar ressonância nuclear magnética para sequência de investigação.

**Considerar antígeno prostático específico (PSA).

Fonte: Kinkade⁸ e Henschke e colaboradores.⁹

Quadro 193.2. Principais alertas amarelos

Humor deprimido ou negativo (principal fator de risco para cronicidade), isolamento social.

Crença que a dor e a manutenção da atividade são danosas.

“Comportamento doentio” (insistência em ficar de repouso por longo período).

Tratamento prévio que não se adequa às melhores práticas.

Indícios de exagero na queixa e esperança de recompensa. História de abuso de atestado médico.

Problemas no trabalho, insatisfação com o emprego. Trabalho pesado com poucas horas de lazer.

Superproteção familiar ou pouco suporte familiar.

Fonte: Kendoll e colaboradores.⁵

         É fundamental a palpação abdominal, em especial, se há a suspeita de dor referida. Igualmente importante é averiguar pulsos para descartar anormalidades vasculares como oclusão arterial crônica.

         Todos os achados devem ser cuidadosamente registrados para avaliar sua reprodutividade em consultas futuras.

         Os alertas amarelos (yellow flags) são sinais que podem indicar recorrência da lombalgia bem como ausências no trabalho além de déficit funcional por longo tempo. Ao contrário dos alertas vermelhos que indicam riscos eminentemente físicos, os alertas amarelos sugerem fatores de risco psicossociais. Eles são investigados como parte dos componentes 1 e 2 da medicina centrada na pessoa (explorando a experiência da doença e compreendendo os contextos familiares e comunitários).

         Eles ainda podem sugerir que algum aspecto da vida da pessoa interfere diretamente na dor e, por isso, necessita de uma investigação mais detalhada ou de uma intervenção mais focada. Os alertas amarelos podem estar relacionados a atitudes e crenças com relação à dor, ao comportamento, a aspectos compensatórios, ao diagnóstico e tratamento, a emoções, à família e ao trabalho.

Exame físico

         O exame físico deve ser dirigido pelos achados na anamnese e também objetivando a exclusão de alertas vermelhos e de causas que exigem intervenção específica. Segue um roteiro sumarizado.

Paciente em pé

         Observar a marcha normal, na ponta dos pés e apoiado no calcanhar: pessoas com dor intensa podem apresentar uma marcha “dura”, e, se houver radiculopatia, pode haver favorecimento de um membro. Dificuldade para andar apoiado no calcanhar indica compressão de L5 (possível herniação de L4-L5); dificuldade para andar na ponta dos pés indica lesão de S1 (possível herniação de L5-S1) (D); dificuldade para agachar e levantar indica compressão de L4 (possível herniação de L3-L4) (Tabela 193.2).

         Inspeção: avaliar se há a presença de hiperlordose, cifose ou escoliose. A presença de escoliose é melhor avaliada com a coluna fletida para frente e os braços estendidos sobre a maca⁷. A ausência da lordose fisiológica pode indicar tensão da musculatura na região lombossacra.

         Palpação: palpar a musculatura paravertebral de toda a extensão da coluna bem como as apófises espinhosas de cada vértebra. Dor localizada sugere tumor, processo infeccioso ou compressão por fratura. Dor difusa à palpação, mesmo em área restrita, é o principal sinal de lombalgia mecânica sem irradiação por distensão ou tensão muscular. Palpar região glútea para avaliar síndrome do piriforme.

         Teste de Schober: com a pessoa em pé marca-se um ponto na linha da coluna na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e outro ponto 10 cm acima deste; quando a pessoa se agacha (flexão ventral) a distância aumenta 5 cm ficando 15 cm no mínimo entre os dois pontos. O teste positivo (aumento inferior a 5 cm) pode indicar limitação funcional com a ressalva que idosos e obesos a possuem naturalmente.

         Flexão lateral e extensão (normalmente até 30°). A flexão lateral é prejudicada em espondiloartropatias.

Paciente apoiado na maca

         Testar função motora: flexores do quadril (L2-L3), extensores do quadril (L4-L5), extensores do joelho (L3-L4), flexores do joelho (L5-S1), flexor plantar do pé (S1-S2) e dorsiflexores do pé (L4-L5). A força é graduada de 0 a 5 sendo 5 a força normal, 4 vence parcialmente a resistência, 3 vence a gravidade apenas, 2 não vence a gravidade, 1 tem apenas tônus e 0 não tem tônus.

Paciente sentado na maca

         Testar reflexos patelares e aquileus com as pernas pendentes. A alteração no reflexo patelar indica alteração de L2 a L4, enquanto aquileu sugere nas raízes de S1-S2.

         “Manobra de Lasègue com o paciente distraído”:⁷ ainda com o paciente sentado é possível fazer uma prévia do teste de Lasègue sem que a pessoa saiba que está sendo feito um exame para detectar possível sobrevalorização de sinais. Nesse caso, basta estender cada perna do indivíduo provocando estresse nas raízes nervosas. É possível detectar a raiz nervosa acometida apenas retornando a perna até a posição que a dor desaparece (D).

         Manobra de PACE: pessoa tenta abduzir coxa sob resistência do examinador; dor em região glútea sugere síndrome do piriforme⁶.

Paciente deitado em decúbito dorsal

         Manobra de Lasègue clássico (D): com a pessoa deitada e a perna estendida, é feita uma flexão passiva do quadril; em geral não há dor até 80 exceto na região poplítea e da coxa por causa do encurtamento dos músculos isquiotibiais. O teste é positivo quando há dor que irradia até abaixo do joelho afetando o lado testado ou bilateralmente partir de 60. Dor irradiada quando a perna é elevada a menos de 30 é suspeita de reação exagerada.

         Teste de Patrick ou FABER (flexão, abdução, rotação externa): posiciona-se o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral e pressiona-se para baixo o joelho da perna fletida estabilizando a pelve contralateral com a outra mão; dor associada a esse teste pode indicar origem na articulação sacrilíaca.

         Teste de FAIR (flexão, adução, rotação interna): movimento contrário ao FABER avalia síndrome do piriforme caso haja dor na região glútea irradiando para coxa.⁹

         Avaliação sensitiva dos dermátomos (Tabela 193.2): ainda com o indivíduo deitado. A anestesia em sela indica síndrome da cauda equina (afeta L4-L5) e necessita encaminhamento urgente para descompressão em até 48 h.

Tabela 193.2. Sumário dos principais possíveis sinais de herniação achados no exame físico

Dermátomos
Posterior	Anterior	Herniação	Nervo afetado	Perda sensitiva	Perda motora	Exame de rastreamento	Reflexo
		L1-L2	L2	Face anterior da coxa	Flexão do quadril	Flexionar quadril	–
		L2-L3	L3	Face medial da coxa e joelho	Extensão do joelho	Estender joelho	–
		L3-L4	L4	Parte medial do pé	Extensão do joelho	Agachar e levantar	Patelar
		L4-L5	L5	Parte dorsal do pé	Extensão do hálux / dorsiflexão do pé	Caminhar no calcanhar	–
		L5-S1	S1	Parte lateral do pé	Flexão plantar do pé	Caminhar na ponta dos pés	Aquileu

Fonte: Kinkade⁸ e Iriga e de Brito.¹³

Paciente em decúbito lateral apoiando o lado com menos dor

         Manobra de Beatty: pessoa ativamente abduz a coxa estendida; se tiver dor na região glútea sem dor na região lombar, indica síndrome do piriforme.⁹

Paciente deitado em decúbito ventral

         Inspecionar simetria dos glúteos e da coluna.

         Testar extensão femoral por meio de extensão passiva do quadril: dor na parte anterior da coxa indica acometimento de L2-L3 e na região medial em L4.

Testes para avaliar pacientes suspeitos de simulação para ganho secundário⁷

      Reação exagerada durante exame físico: síncope, sudorese, tremor, expressão facial de dor muito intensa em qualquer teste.

      Pressão na cabeça com indivíduo em pé: pessoas simuladoras exibem dor em testes como este que não têm uma função definida (exceto discreta dor na nuca que é esperada).

      Teste de Lasègue com indivíduo distraído (sentado) e depois confirmado com indivíduo deitado (descrito anteriormente).

      Palpação extremamente superficial da coluna com a pessoa em pé e tentativa de reprodução do teste ao final do exame físico (marca-se com caneta locais mais doloridos).

      Alterações motoras ou sensitivas que não correspondem à lesão anatômica.

         Esses testes usados para detectar pacientes simuladores devem ser usados apenas em caráter excepcional quando há a suspeita de ganho secundário como desejo de afastamento do trabalho.

Exames complementares

         Os exames complementares na lombalgia devem ser usados somente se necessários e quando há suspeita, por meio da história e do exame físico, de alguma causa que necessite intervenção imediata ou específica.

Radiografia simples (raios X da coluna)

         Não é necessário na avaliação inicial da pessoa com suspeita de lombalgia mecânica; radiografias normais não descartam esse diagnóstico enquanto muitas alterações não têm relação com a dor e constituem apenas achados casuais. Ao redor dos 50 anos, 67% têm comprometimento discal como encurtamento do espaço intervertebral, e 20% possuíram osteófitos enquanto apenas 13% das pessoas dessa faixa etária com ou sem dor lombar têm radiografia normal.¹⁰ Outro estudo demonstrou que até 75% dos achados em pessoas com lombalgia eram sem significado clínico.¹¹ Embora não tenha indicação formal, até 80% dos indivíduos com dor lombar na atenção primária gostariam de realizar o exame se este fosse oferecido.¹² As principais indicações são (consultar Tabela 193.2 para as principais suspeitas a serem investigadas):

      Falha do tratamento conservador com persistência ou piora da dor;

      Assimetria nos reflexos;

      Dor localizada; e

      Idoso com lombalgia de início recente.

Outros exames radiológicos

         Considerar prosseguir na investigação radiológica. As principais estratégias são:

      Cintilografia óssea: suspeita de infecção, tumor, artrite e fratura.

      Tomografia computadorizada: suspeita de hérnia de disco, estenose da medula, mieloma múltiplo, avaliação de órgãos retroperitoneais.

      Ressonância nuclear magnética: suspeita de hérnia de disco, tumores intraespinais.

Exames laboratoriais

         A grande maioria dos indivíduos não necessita de exames laboratoriais na avaliação inicial. Para pessoas idosas, com sintomas constitucionais ou com falha terapêutica podem ser solicitados exames como:

      Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa: (processo inflamatório ou neoplasia).

      Cálcio sérico e fosfatase alcalina (doença óssea difusa).

      Eletroforese de proteínas séricas e urinárias (mieloma múltiplo).

      Antígeno prostático especifico (metástase por câncer de próstata).

      Análise qualitativa da urina (doença renal).

      Sangue oculto nas fezes (úlceras e tumores gastrintestinais).

         Considerando que o profissional de atenção primária deve ser resolutivo para os problemas de saúde que acometem em média a população sob sua responsabilidade na proporção mínima de 1:1.000, várias dessas patologias devem ser investigadas e tratadas em colaboração com especialistas focais dada sua baixa prevalência.

Conduta proposta

Tratamento

         Uma parte importante do arsenal terapêutico para lombalgia de origem mecânica, em especial não irradiada, não é farmacológico. Embora não seja de interesse da indústria farmacêutica, há cada vez mais estudos demonstrando a eficácia de várias alternativas. As principais estão listadas na Tabela 193.3.

Tabela 193.3. Principais tratamentos não farmacológicos disponíveis¹⁵

Evidência16	Tratamento	Comentário
Benéfico	Permanecer ativo	Evidências sugerem benefícios para pessoas com dor aguda sem irradiação (A).14
	Exercícios	Tão efetivos quanto outras formas de tratamento; sem evidência de qual modalidade é mais benéfica17-19 (A); claramente efetivo para lombalgia crônica16 (A); benéfico para a saúde integral e não apenas para lombalgia.
Benefício duvidoso	Acupuntura	Estudos sugerem melhora temporária da dor; interessante como terapia adjuvante.20-22
	Fitoterapia	Embora faltem ensaios clínicos randomizados, Harpagophytum procumbens, Salix alba e Capsicumfrutescens parecem reduzir a dor mais que placebo.23
	Frio e calor local	Estudos não demonstram benefício, sendo que o calor pode proporcionar algum alívio por um curto período (B); os estudos com frio local são ainda menos favoráveis.24
	Hidroginástica	Apesar da carência de estudos de grande qualidade, há evidências de ser benéfica inclusive para gestantes.25
	Massagem	Efetivo especialmente se combinada com educação do indivíduo e exercícios; há estudos demonstrando que shiatsu é ainda mais efetivo.26
	“Mente-corpo terapias” (biofeedback, tai chi chuan, qi gong, yoga, hipnose, meditação, relaxamento muscular)	Estudos não são conclusivos, mas indicam que há segurança e melhora da dor, em especial com yoga, tai chi e hipnose e relaxamento muscular progressivo.27
	Quiropraxia/manipulação da coluna	Sem evidências claras dos benefícios (B).28-29
	Suporte lombar	Sem evidência suficiente para avaliar possíveis riscos e benefícios.30
Provavelmente danoso	Repouso	Deve ser o mais breve possível e a maioria dos casos necessita de no máximo 3 dias, sendo que o prolongamento pode ser deletério;5 a posição de pernas fletidas em decúbito dorsal ou de lado é a mais benéfica (A).

         As sugestões universais de aprimorar alimentação, fazer atividade física e cuidar da qualidade do sono são muito importantes em pessoas com lombalgia. Se o indivíduo tem sobrepeso ou obesidade é importante lidar com esse problema como adjuvante da lombalgia de origem mecânica. Abordar a relação com o trabalho e outros possíveis fatores desencadeantes também é fundamental. A abordagem deve ser motivacional utilizando técnicas cognitivo-comportamentais focando na mudança de hábitos. Se a pessoa concordar, pode-se praticar a observação ativa (watchful waiting) sugerindo manter-se ativo (evitando repouso na cama) sem esforço intenso como a principal intervenção.¹⁴

Tabela 193.4. Tratamento farmacológico

Grupo medicamentoso	Opções	Dose	Risco35	Comentário
Analgésicos (A)	Paracetamol	500 mg-1 g até de 6/6 h (máximo recomendado 4 g/dia)	Toxicidade hepática dose dependente	Há mais estudos com paracetamol provavelmente por se tratar de uma patente de origem americana, porém, não há contraindicação formal ao uso de dipirona como analgésico sabendo-se que há o risco de agranulocitose.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (A)			Lesão e sangramento gástrico e lesão renal, ambas variadas conforme medicação; uso de protetor gástrico pode minimizar este efeito.	É importante avaliar risco-benefício de efeito colateral gastrintestinal e renal bem como evitar uso contínuo; sugere-se alternar com paracetamol para minimizar riscos (uso rotineiro de paracetamol e AINE quando houver exacerbação da dor).
Relaxantes musculares (A)	Carisoprodol	Até 350 mg no máximo de 8/8 h	Sonolência e tontura (muito comuns), constipação intestinal	Usado em associação com analgésicos ou AINEs; evitar uso prolongado; nunca usar como a única estratégia de relaxamento muscular sem outras medidas comportamentais.
	Ciclobenzaprina	5-10 mg até de 8/8 h
Anti-inflamatórios esteroides (D)	Prednisona	5-20 mg/dia (dose única matinal)	Lesões gastrintestinais; supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (rara em até 7 dias de uso com dose diária matinal); euforia; hipertensão arterial; resistência a insulina; aumento de peso; retardo de crescimento	Uso apenas em caso de hérnia de disco (há em geral componente inflamatório associado) após tentativa de alivio com analgésicos ou AINEs porque há componente inflamatório associado; nesse caso, pode ser até realizada infiltração epidural por especialista; evitar uso de corticoides via intramuscular em especial para lombalgia crônica ou recorrente.
Opioides (D)	Codeína	30-60 mg até de 4/4 h	Sonolência, tontura e instabilidade postural, déficit de atenção, constipação intestinal, retenção urinária, náusea/vômito.	Pode-se usar codeína com ou sem paracetamol;evitar uso crônico
	Tramadol	50-100 mg até de 6/6 h (máximo recomendado 400 mg/dia)
Antidepressivos tricíclicos (D)	Amitriptilina	10-50 mg	Hipotensão postural, retenção urinária, boca seca, retardamento do orgasmo	Uso apenas para pacientes crônicos quandooutras estratégias falharam; usar dose única à noite; sempre reavaliar indivíduo para verificar se efeitos colaterais superam benefícios; começar com dose baixa de até 25 mg.
	Nortriptilina	10-50 mg

Nota: Ver escada de uso de medicação da Organização Mundial da Saúde para dor crônica no Capítulo 88.

Fonte: Fuchs e colaboradores³³ e Cecin.³⁴

COMENTÁRIO

Não se deve intensificar a relação direta com o trabalho quando este é manual e repetitivo, direcionando para a causalidade. Na história é importante entender se o indivíduo faz esta relação ou não, mas evitando fortalecê-la ao final da consulta caso a pessoa não entenda como causal. Essa estratégia pode ser arriscada caso se chegue à conclusão, muitas vezes falsa, que a profissão exercida por muitos anos é a única causadora dos danos. Se o trabalho é manual e pesado e a pessoa não faz essa relação, ela pode ser construída durante a consulta, mas evitando um caminho sem saída, ou seja, mais importante que a relação causal é desenvolver estratégias de como lidar com o problema para que a pessoa possa continuar profissionalmente ativa. Por exemplo, fazer repouso a cada 1 a 2 horas de trabalho (Tabela 193.5) e evitar posições não anatômicas (Figura 193.1) são estratégias benéficas.

Tabela 193.5. Guia de retorno ao trabalho para indivíduos com episódio de dor lombar aguda

Nível de atividade	Retorno ao trabalho estimado (dias)			Principal modificação
	Dor moderada	Dor severa	Ciatalgia
Carga leve (sentado ou andando e carregando objetos esporadicamente de no máximo 9 kg)	0	0-3	2-5	Não carregar objetos de mais de 2,25 kg 3 vezes por hora; não ficar na mesma posição mais que 30 minutos (fazer 5 minutos de intervalo).
Carga moderada (sentado ou em pé carregando objetos de até 22,5 kg)	–	14-17	21
Carga pesada (em constante movimento, carregando objetos de até 45 kg)	Até 7 a 10	35	35	Não carregar mais que 11,25 kg mais do que 15 vezes por hora; não ficar na mesma posição sem fazer intervalo de 10 minutos a cada hora; dirigir veículos leves por no máximo 6 horas seguidas e veículos pesados no máximo 4 horas seguidas.

Fonte: Kinkade.⁸

Figura 193.1. Orientações posturais.

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Fonte: Adaptada de Borenstein.7

         Quanto ao tratamento farmacológico, deve-se respeitar a escada analgésica desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), ou seja, não se deve avançar um degrau se não se testou da forma mais otimizada possível o degrau anterior.

         Os benzodiazepínicos não são específicos para relaxamento muscular e devem ser usados sempre com cautela. Os antidepressivos não são recomendados para tratamento das lombalgias exceto tricíclicos que podem ser usados em baixas doses na lombalgia crônica para aumentar limiar da dor. É fundamental procurar um terreno comum, ou seja, dentre as diversas opções disponíveis a que mais se adequa ao indivíduo, levando-se em conta:

      Disponibilidade na rede local;

      Viabilidade econômica (para rede provada) ou tempo de espera (na rede pública);

      Experiências anteriores da pessoa;

      Disponibilidade de estudos que demonstrem que os benefícios superam os riscos.

Quando encaminhar

         A Tabela 193.6 sumariza as principais situações que tornam o encaminhamento praticamente mandatório e o tempo de espera permitido para cada uma delas.31, 32 É sempre importante levar em consideração outros aspectos como comorbidades e experiência do profissional da atenção primária para lidar com o problema. Quando se há dúvida sobre a possibilidade de uma patologia grave que necessite intervenção mais específica e imediata, a forma mais adequada de se lidar é por meio de discussão de caso que pode ser feita presencialmente ou por telefone, em espaços formais ou informais. O encaminhamento para o ortopedista de indivíduos hiperutilizadores ou difíceis sem sinais de alarme e sem que se esgotem todas as possibilidades de tratamento na atenção primária constitui um dos erros mais comuns na abordagem da lombalgia.

Erros mais frequentemente cometidos

      Avaliar previamente o indivíduo com lombalgia (hiperutilizador ou não) como sendo um paciente difícil e diagnosticar lombalgia mecânica não irradiada apenas pela alta prevalência sem fazer passar pela história e por exames físicos adequados ou ao menos excluir alertas vermelhos.

      Tentar vigorosamente achar alteração da coluna em exame radiológico para justificar a dor.

      Solicitar radiografias para pacientes de forma não criteriosa.

      Desencorajar a pessoa quanto à possibilidade de melhora.

      Tratar apenas com medicamento nos casos de lombalgia crônica ou recorrente.

      Relacionar lombalgia com trabalho sem oferecer alternativas para superação.

      Nos casos de cronicidade, não abordar e não tratar alertas amarelos, em especial humor deprimido e/ou insatisfação com o trabalho.

      Encaminhar indivíduos hiperutilizadores ou com várias comorbidades ou com um ou mais sinais de alerta amarelo ou com lombalgia recorrente e sem sinais de alerta vermelho ao ortopedista; é recomendado que esses casos sejam discutidos em equipe multiprofissional para avaliar se foram esgotadas todas as alternativas na atenção primária e qual a conduta a ser tomada por toda a equipe para o real benefício da pessoa.

DICAS8, 15

      Aproximadamente 90% das lombalgias são de causa mecânica sendo que na maioria dos casos não se acha uma alteração radiológica que justifique.

      O prognóstico é ruim se a dor persiste mais que 3 meses e em especial se persiste mais de 1 ano; nesse caso, várias alternativas farmacológicas e não farmacológicas devem ser testadas estando sempre alerta para os riscos.

      Os principais fatores de risco de cronicidade são depressão, insatisfação no trabalho, dor recorrente e dor irradiada até abaixo do joelho.

      Na ausência de sinais de alerta vermelho, 4 a 6 semanas de tratamento em geral são suficientes.

      Em grande parte dos casos, a utilização de analgésicos e/ou anti-inflamatórios não esteroides por curto período é suficiente.

      Repouso por mais de 3 dias é, em geral, nocivo.

      Explicar o tempo esperado para alívio da dor, reforçar que tem grandes chances de remissão ou melhora importante e alertar para possíveis fatores agravantes ajudam na recuperação.

      Tratamentos não farmacológicos que envolvem desde mudança de hábitos de vida até calor local, massagem e acupuntura devem ser sempre abordados e oferecidos conforme disponibilidade e aceitação da pessoa.

      Discutir casos difíceis nas equipes multiprofissionais que atuam na atenção primária.

      É importante o suporte de equipes multiprofissionais que tenham, dentre outros profissionais, fisioterapeutas, enfermeiros e psicólogos para o tratamento das lombalgias crônicas com o enfoque na reabilitação da pessoa.

Tabela 193.6. Indicações para referenciamento de lombalgia aguda

Tempo de espera aceitável	Problema detectado
Emergência	Sinais de síndrome da cauda equina (disfunção esfincteriana, progressivo déficit motor, anestesia perineal (em sela), evidência de acometimento nervoso bilateral)
Até 1 semana	Patologia envolvendo medula espinal
Até 1 semana	Progressivo déficit motor ou sensitivo sem outros sinais de síndrome de cauda equina
Até 3 semanas	Dor irradiada (ciatalgia) que não melhora até 6 semanas de tratamento
Até 2 meses	Suspeita de doença inflamatória como espondilite anquilosante
Até 3 meses	Indivíduo com lombalgia que não volta às atividades normais em até 3 meses; nesse caso, referir para especialista focal e equipe multiprofissional de preferência com a presença de fisioterapeuta.

Fonte: National Institute for Clinical Excellence.31

Figura 193.2. Fluxograma para lombalgia.

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Fonte: Adaptada de Kendall e colaboradores. 5

Prognóstico e complicações possíveis

         Grande parte dos indivíduos melhora em 1 semana, e a vasta maioria em 8 semanas. Estudos têm demonstrado que 80-90% das pessoas terão superado o episódio de lombalgia em até 12 semanas.15 Quanto mais tempo a lombalgia se prolonga, pior é o prognóstico. Quando a dor se prolonga por mais de 12 semanas, a chance de cronicidade é muito grande atingindo até dois terços destes pacientes.

Atividades preventivas e de educação

         É sempre importante reforçar que se manter ativo é uma das bases da terapia. Isso pode envolver modificações no trabalho, mas não afastamentos por longo período. Atividades físicas muito intensas esporadicamente, como esporte ou consertos caseiros, podem causar lesões mecânicas agudas como distensões. Fazer atividade física regularmente, se alimentar adequadamente e fazer higiene do sono ajudam na recuperação e na prevenção da lombalgia e devem ser sempre abordados no curso do cuidado com a pessoa (componente 4 da medicina centrada na pessoa).